Laktoza- cukier mleczny

Laktoza jest to cukier złożony z dwóch monocukrów: glukozy i galaktozy. W jelicie cienkim, przy udziale enzymu laktazy, następuje rozkład tego dwucukru do wyżej wymienionych monosacharydów.

Laktoza znajduje się w mleku większości ssaków, ponieważ stanowi podstawowe źródło energii dla nowonarodzonych organizmów.

W pokarmie kobiecym występuje w ilości 7 g/100 ml, a w krowim ponad 4 g/100 ml.

Aktywność laktazy można stwierdzić już o ośmiotygodniowego płodu. Zdolność trawienia laktozy jest bardzo istotna dla zdrowia noworodka, ponieważ nierozpoznany wrodzony niedobór laktazy może przyczynić się do śmierci dziecka.

Aktywność laktazawa pomiędzy 26. a 34. tyg.ż. płodowego wynosi około 30%, pomiędzy 35.a 38.tyg. już 70% aktywności laktazy, jaką stwierdza się w błonie śluzowej jelit u noworodków donoszonych. Tuż po porodzie i po wprowadzeniu mleka matki, zdolność organizmu dziecka do trawienia laktazy narasta z każdym dniem. Dzieci urodzone przedwcześnie wykazują obniżoną aktywność laktazawą. Niestety, po okresie niemowlęcym aktywność enzymu stopniowo spada. Na wysokim poziomie utrzymuje się do 2-5r.ż., po 20.r.ż. obniża się do ok 10% aktywności laktazawej stwierdzonej tuż po urodzeniu.

Nietolerancja laktozy

Nietolerancja laktozy to stan chorobowy, w którym po spożyciu laktozy i braku zdolności jej rozkładu na monosacharydy, pojawiają się objawy kliniczne, tj. uporczywa biegunka osmotyczna i wzdęcia. Przez niedobór laktazy, dochodzi do gromadzenia niestrawionych cząsteczek cukrów w jelicie grubym, częściowego ich wydalania wraz ze stolcem oraz częściowej degradacji bakteryjnej. Wzrasta cieśnienie osmotyczne treści jelitowej oraz fermentacji bakteryjnej, której produkty (krótkołańcuchowe kwasy organiczne) działają drażniąco na błonę śluzową jelit i wzmagają ich perystaltykę. Od ilości przyjmowanego dwucukru wraz z dietą oraz niewchłoniętych do krwi monocukrów, zależy ciężkość stanu klinicznego pacjenta. Formułują się wówczas stolce wodniste (z przewagą wody) i z małą ilością mas kałowych, ze specyficznym kwaśnym zapachem (octanowym), tryskające (obecność gazów: metan, CO2).

Objawy różnią się od siebie w zależności od wieku pacjenta i od ilości spożytej laktozy:

małe dzieci

stolce wodniste, o zapachu octanowym, tryskające,
rozdęcie jelit, silne wzdęcia brzucha,
kilka, kilkanaście stolców na dobę (biegunka osmotyczna),
odwodnienie organizmu,
niedożywienie ,
zahamowanie przyrostu masy ciała,

starsze dzieci (objawy bardziej dyspeptyczne)

wzdęcie, bóle brzucha,
kruczenie, przelewanie się,
luźne stolce.
brak odwodnienia i niedożywienia

młodzież i dorośli (objawy bardziej dyspeptyczne).

Typy nietolerancji laktozy

Klinicznie można wyróżnić 3 typy nietolerancji laktozy:

wrodzony niedobór laktazy (alaktazja pierwotna)

Występuje rzadko, uwarunkowana jest genetycznie, objawy pojawiają się bezpośrednio po porodzie, po pierwszej podaży posiłku mlecznego. Całkowita eliminacja laktozy z diety pacjenta jest właściwym postępowaniem dietetycznym.

Badaniem potwierdzającym rozpoznanie choroby jest badanie genetyczne.

wtórna nietolerancja laktozy

Najczęstszymi przyczynami wtórnego niedoboru laktazy są:

stany po biegunce infekcyjnej,
stany niedożywienia organizmu,
stany niedotlenienia organizmu,
mukowiscydoza i choroba trzewna,
zanik lub uszkodzenie kosmków jelitowych związanych z procesami alergicznymi przewodu pokarmowego: zespół trzewny, alergia na białka mleka krowiego, soję i inne białka pokarmowe,
zarażenia pasożytnicze,
wcześniactwo,
schorzenia błony śluzowej jelit: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna,
stany niedomogi immunologicznej,
operacje przewodu pokarmowego,
uszkodzenie błony śluzowej jelita przez środki cytostatyczne lub antybiotyki, czy radioterapię,
Inne:
zespół jelita drażliwego,
choroba wrzodziejąca dwunastnicy,
cukrzyca,
zapalenie wątroby.

W przypadku uszkodzenia błony śluzowej jelit, po okresie jej regeneracji, często pacjent ponownie nabywa zdolność trawienia laktozy. Czas odnowy kosmków jelitowych jest różny i może trwać od jednego do kilku miesięcy.

pierwotna nietolerancja laktozy typu dorosłego

Rozwija się najczęściej między 5. a 6. rokiem życia. Jest najbardziej powszechnym typem hipolaktazji, uwarunkowanym autosomalnie recesywnie. Polega na stopniowym zaniku aktywności laktazy, uzależnionym od wieku pacjenta. U białej rasy proces ten rozpoczyna się ok 5.r.ż., po 20.r.ż. aktywność enzymatyczna obniża się do około 10% aktywności laktazawej stwierdzonej po urodzeniu. Dzieci mogą spożywać 0,5 g laktozy na kg m.c., bez wywołania objawów klinicznych, a dorosły człowiek ok 5-10g (200-250ml mleka krowiego).

Diagnostyka nietolerancji laktozy

Najczęściej w diagnostyce nietolerancji laktozy wykonuje się:

Metoda bezpośrednia

przyżyciowe oznaczenie metodą Dahlquista aktywności dwucukru w bioptatach błony śluzowej jelita cienkiego (biopsja endoskopowa, biopsja ssąca z użyciem kapsułki Crosby’ego)

Metody pośrednie

test doustnego obciążenia laktozą

Test polega na jednorazowej podaży pacjentowi laktozy w ilości 2 g/kg mc (nie więcej niż 50 g) i oznaczaniu przez 2 godziny (w odstępach 20-minutowych) poziomu glikemii.

Przyrost glukozy > 20 mg% w stosunku do wartości glikemii przed obciążeniem świadczy o prawidłowej aktywności laktazawej błony śluzowej p. pokarmowego.

Wodorowy test oddechowy

Oparty jest na zasadzie pomiaru liczby cząsteczek wodoru w powietrzu wydychanym przez pacjenta. Badanie wykonuje się przy użyciu specjalnej aparatury, która mierzy stężenie cząsteczek wodoru w wydychanym z płuc powietrzem w ciągu 2 godzin od momentu obciążenia doustnego. Stężenie wodoru > 20 ppm świadczy o obniżonej aktywności laktazawej błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Badanie chemiczne stolca

Wartość pH stolca < 5,5 świadczy o jego kwaśnym charakterze, co jest wynikiem obecności krótkołańcuchowym kwasów tłuszczowych, głównie kwasu mlekowego.

Leczenie dietetyczne

Postępowanie terapeutyczne w nietolerancji laktozy polega przede wszystkim na eliminacji z diety produktów zawierających w swoim składzie cukier mleczny.

We wrodzonym braku laktazy (alaktazja) eliminacja laktozy obowiązuje przez całe życie.

Niemowlętom i małym dzieciom, które przejawiają objawy i alergii na białko mleka krowiego i nietolerancję laktozy, należy eliminować z diety mleko i jego przetwory, a jako zamiennik wprowadzić mieszankę mlekozastępczą bezlaktozową lub hydrolizat białek serwatkowych.

W przypadku izolowanej hipolaktazji typu dorosłego zaleca się czasową pełną eliminację mleka i produktów mlecznych (do 3-5.r.ż.). W okresie późniejszym (dzieci > 5.r.ż., młodzież, dorośli) można rozważyć ograniczoną podaż produktów z niską zawartością laktozy.

W przypadku hipolaktazji u dorosłych zaleca się eliminację mleka i jego przetworów przez okres ok 4 tygodni, a następnie próbę ponownego wprowadzenia nabiału do diety, zaczynając od bardzo niewielkich ilości. Trzeba to robić powoli, żeby uchwycić indywidualną dawkę tolerowaną laktozy.

W przypadku hipolaktazji, nie można z diety po prostu wyrzucić całego nabiału, ponieważ jest źródłem wapnia, magnezu, witamin z gr B. Strategia terapeutyczna powinna opierać się na:

Wyborze spośród produktów mlecznych tych o najmniejszej zawartości laktozy,
Wyborze produktów mlecznych, w których obniżono zawartość laktozy,
Włączeniu do diety produktów pochodzenia roślinnego, wzbogaconego o np. wapń,
Zastosowaniu preparatów enzymatycznych.

Zawartość laktozy w produktach mlecznych jest różna, co wynika z różnej charakterystyki produktów i technologii ich produkcji.

Dosyć dobrze tolerowane przez osoby z nietolerancją laktozy są produkty fermentowane, tj. jogurt naturalny z probiotykami. Obecnie producenci często dodają do gotowanych jogurtów, czy kefirów mleko w proszku (bogate w laktozę) w celu ich zagęszczenia. Mimo to, produkty te są lepiej tolerowane przez pacjentów niż świeże mleko. Wynika to z gęstszej konsystencji i dłuższego pasażu jelitowego, co pozytywnie wpływa na rozkład laktozy w jelicie. Sery żółte, pleśniowe praktycznie nie zawierają laktozy.

Badania naukowe dowodzą, że osoby z nietolerancja laktozy mogą przyjmować, bez innych produktów, niezawierających tego składnika, w jednej dawce do 12g laktozy i nie prowadzi to do wystąpienia nieprzyjemnych objawów. Gdy pojedyncza dawka laktozy jest większa niż 18g- są one już bardziej widoczne, a ilość 50g prowadzi do wystąpienia silnych objawów nietolerancji.

W niektórych badaniach stwierdza się, że wiele osób z zaburzeniami tolerancji danego dwucukru dobrze toleruje dawkę 20-24g, jeżeli jest ona podzielona w ciągu dnia i podawana w osobnych posiłkach. Inni autorzy donoszą, że tylko dawka 12g laktozy podzielona na kilka posiłków jest dobrze tolerowana przez pacjentów, a większa już nie.

Podsumowując, należy podkreślić, że ustalenie odpowiedniej dawki laktozy, którą osoba z jej nietolerancją może spożywać jest wielością bardzo indywidualną i nie da się ustalić jednej dla całej populacji.

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu stosuje się preparaty enzymatyczne laktazy. Wspomagająco można zastosować preparaty zawierające enzymy trzustkowe, m.in. amylazę, która wpływa na poprawę procesów trawiennych w jelicie.

Bibliografia:

Włodarek D., Głąbska D., „Nietolerancja laktozy- zalecenia dietetyczne”
Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp: „Tabele składu i wartość odżywcza żywności”. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
Cichocka A.: „Dieta dla osób dorosłych z nietolerancja laktozy”, Medycyna Praktyczna.
Kargulewicz A., „Mleko jako sprawca dolegliwości żołądkowo-jelitowych- nietolerancja laktozy”, Food Forum nr 4(14)/2016.
Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E., „Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy”, wyd. HelpMed, Kraków.
Peckenpaughh, „Podstawy żywienia i dietoterapii”, wyd. Volve.